도메인 신청서

1. 고객정보

회 사 명		대표자명
일반전화		휴대폰 번호
이 메 일		팩 스

2. 서비스 신청

도메인비용	2,200원/월
도 메 인

3.CMS 출금이체 정보

가.수납기관 및 요금종류

수납기관명	㈜뉴런시스템	사업자등록번호	106-86-11298
대 표 자	강대희	수납 요금종류	서비스 사용료
사업장 주소	서울시 금천구 가산동 에이스테크노타워 10차 506호

나.출금이체 신청 내용

예금주명		예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)
은 행 명		계 좌 번 호
예금주 연락처		예금주 휴대전화
신청인명		예금주와의 관계
신청인 연락처		신청인 휴대번호
증빙서류 신청	□세금계산서 / □현금영수증 : ( 사업자번호 또는 핸드폰번호 ) / □필요없음

4.개인정보 제공 동의

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 및

회원가입, 상담, 서비스신청

- 수집항목 : 회사명, 대표자명, 성명, 전화번호, 휴대폰번호,

은행명, 계좌번호, 팩스번호, 이메일

- 보유 및 이용기간 : 위 3항의 나항은 수집, 이용 동의일로부터                         CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지

그 외 1항은 서비스 종료일까지

동의함□  동의안함□

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규       등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금       융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할      권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함□  동의안함□

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 도메인 신청 및 CMS 출금이체를 신청합니다.

년     월    일       신청인 :               인 또는 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :               인 또는 서명

㈜뉴런시스템    FAX : 02-6919-1735 / TEL : 1577-1357

* 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하셔야 하며 작성 후 사업자 사본과 함께 팩스로 보내주시기 바랍니다.